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近日，河北省人民医院李刚教授以《冠心病的合理用药》为主题，在由中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县域”—全科医师系列培训课程第十一期课上，就冠心病的治疗策略与合理用药等相关内容进行了详细解读。

冠状动脉粥样硬化病变程度决定了冠心病的严重程度

不同的冠心病患者临床症状差异很大。李刚介绍，冠状动脉粥样硬化病变的狭窄程度和狭窄部位，决定了缺血症状的严重程度和预后。当管腔狭窄<50%时，心肌供血一般不受影响；当管腔狭窄在50%~75%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛；当粥样斑块破裂、糜烂或出血，进而形成血栓堵塞血管时，可引发急性冠脉综合征。

李刚指出，为便于制定治疗策略，临床把冠心病分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征两种类型。其中，稳定性冠心病包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛及缺血性心肌病等。急性冠状动脉综合征则分为ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。

冠心病的治疗策略及合理用药

在用药分类方面，李刚介绍，冠心病的用药主要分为两类。第一类是改善缺血、减轻症状的药物；主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂。

第二类是预防心肌梗死，改善预后的药物。主要包括抗血小板药、抗凝药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）及他汀类药物。

临床上很多急性冠脉综合征患者会进展为明确的心肌梗死，甚至发生心脏性猝死。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发生以后，血管开通时间越早，挽救的心肌越多。李刚介绍，对于STEMI的治疗应争分夺秒进行血运重建，尽快恢复缺血心肌血流灌注。

STEMI 急性期行直接经皮冠状动脉介入术治疗（PCI）已成为血运重建的首选方法。但由于能够开展直接 PCI 的医院不多，当前尚难以普遍应用。因此，对于各种原因无法及时接受PCI治疗的患者，溶栓治疗仍是STEMI再灌注治疗必不可少的重要手段。除此之外，STEMI患者还要进行抗凝和抗缺血治疗。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA） 的治疗原则为：（1）迅速缓解症状；（2）避免发生心肌梗死和死亡；（3）改善预后和提高患者生活质量。

李刚介绍，UA/NSTEMI 的标准强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情就会趋于稳定。另一些经保守治疗无效的患者，可能需要早期介入治疗。

冠心病危险因素较多，病理生理过程也与人体自身免疫密切相关，常规的西药治疗靶点单一，很难对疾病进行全方位的干预。临床上，以整体调节和辨证论治为特色的中医则在冠心病的治疗方面表现出诸多优势。李刚指出，通心络胶囊在冠心病的防治中具有独特优势。

在心绞痛治疗方面，李刚介绍，一项通心络胶囊治疗心绞痛的临床研究显示，在常规西药治疗基础上加用通心络胶囊能减少心绞痛发作次数，降低心绞痛持续时间及硝酸甘油用量，降低心血管事件发生率。

“健康中国，赋能县域”项目作为行业内提升基层卫生人员和县域及城市社区全科医生诊疗水平的全国性公益项目，致力于对医务专业人员不断加强继续教育，全面提升基层诊疗水平。该活动持续聚焦基层患病人数较多的慢病领域，通过贴近基层的培训内容为广大基层人才提供更多帮助。

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